« vous devez rompre avec la gestion separee de l’hopital ainsi que la medecine de ville »

« vous devez rompre avec la gestion separee de l’hopital ainsi que la medecine de ville »

A l’occasion du Segur une sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre sur la table le sujet du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?

En France, la medecine de ville et l’hopital seront geres separement, a Notre fois pour le pilotage et les circuits de financement.

On cause d’organisation « en silos ». Dans la crise du Covid-19, Cela reste frappant de constater que la medecine de ville a tout d’abord ete laissee de cote. Au debut en pi?te, c’est sa Direction generale en sante (DGS) qui est a toutes les commandes et fera passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 est le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est pas calibre pour repondre a toutes les appels de tous ceux qui ont des symptomes ou des doutes. Il a ete facilement sature, ce qui a peut-etre entraine une perte de chance pour les situations veritablement urgentes. Dans le meme temps libre, nos consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles des specialistes ont chute de 60 %, en comptant nos ­teleconsultations. Cette logique de gestion separee de la ville et de l’hopital sera alors presente dans la conception du Segur une sante, qui s’est attele a le sujet des remunerations en hopitaux, sur laquelle nos negociations ont abouti. C’est votre bon theme, mais cela signifie qu’on ne cause que de l’hopital.

On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible une rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?

Un monde sans croissance, c’est possible

Oui, et c’est 1 dysfonctionnement qu’il faudra 1 jour reconnaitre et corriger. La tresorerie public d’la sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fera l’objet avec le plan Juppe d’un vote au Parlement. Il s’eleve a un tantinet plus de 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (des remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements de medicaments…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour donner 1 ordre d’idees, la tresorerie de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui d’la medecine de ville, 95 milliards d’euros.

Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital sont impeccablement controlees, car c’est le ministere qui alloue des financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de ce qui etait prevu. On evite ainsi bien depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en cours d’annee, decidees avec un comite d’alerte : une partie du budget n’est nullement distribuee mais mise en reserve pour eviter d’eventuels depassements. Et surprise ! A J’ai fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » qui peut sembler paradoxale si on sait que les fonds manquent. En realite, elle reste pilotee avec l’administration.

De l’autre cote, il est impossible de controler aussi facilement les depenses tout a l’heure : elles sont constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services ayant des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis 5 ou six annees, il y a un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance par les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne sont gui?re necessairement premedites via l’administration. Il s’agit sans doute plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise facilement la bourse, d’un cote, tout en evitant les themes qui fachent, de l’autre.

Comment des lors mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?

C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la demande emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible partie des depenses depend des decisions du patient. Le gros en depense de soins resulte des decisions du datingmentor.org/fr/daddyhunt-review medecin en matiere d’actes et de prescriptions. Les franchises ou forfaits ont pour effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, cela pose des problemes d’acces a toutes les soins.

Piloter l’offre de soins signifie trouver des mecanismes pour que nos medecins integrent dans leurs decisions les enjeux d’egalite d’acces a toutes les soins ainsi que maitrise une depense qui font partie du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. La question reste sensible via 1 plan politique, etant donne qu’il y a une tradition francaise d’la medecine liberale qui reclame pour le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement concernant une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose vis-i -vis national, aussi que les medecins seront votre groupe social heterogene avec des aspirations qui different selon leur genre, leur generation, un specialite ou leur conception du metier.

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